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sexta-feira, 23 de abril de 2010

Menopausa e terapia hormonal:

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Terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa
Claudio E Bonduki, Mauro A Haidar, Geraldo Rodrigues de Lima e Edmund C Baracat


Claudio E. Bonduki
Professor visitante da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp/EPM


Correspondência
Claudio E Bonduki
Av. Jandira, 257, cj. 23
04088-040 Moema, SP
Tel.: (0xx11) 5055-9858



Climatério é a fase de transição da vida da mulher que se inicia no final da menacme (com a perda gradual da capacidade reprodutiva), estendendo-se até a senilidade (Sociedade Internacional de Climatério). Caracteriza-se pela perda paulatina da função ovariana, instalando-se um hipoestrogenismo progressivo, que pode ocasionar modificações neuropsíquicas, orgânicas e metabólicas.1-3

Entre as alterações que o hipoestrogenismo pode determinar na mulher, assinalam-se as ginecológicas e as extraginecológicas. Os principais sintomas ginecológicos são as disfunções menstruais e urogenitais e as alterações da genitália interna e externa.2,4-7 As modificações não-ginecológicas estão representadas pelos sintomas vasomotores, neuropsíquicos, as alterações atróficas da pele e anexos, atrofia das mucosas nasais e oculares, diminuição da acuidade auditiva, gengivite e descalcificação dos dentes, comprometimento do sistema nervoso central (principalmente a doença de Alzheimer), e as alterações do metabolismo ósseo e cardiovascular.1,3,6,8,9

Enfim, podem instalar-se uma série de modificações no organismo da mulher durante a fase climatérica, que ocasionam reais perturbações da ordem social, física, psíquica e sexual, inclusive com risco à vida. No entanto, estas modificações podem ser revertidas com a reposição estroprogestativa, sendo necessário balancear, individualmente, os riscos e os benefícios desta terapêutica.

A reposição hormonal visa, sobretudo, minimizar ou prevenir as alterações decorrentes do hipoestrogenismo na pós-menopausa citadas anteriormente, bem como corrigir as disfunções menstruais da pré e perimenopausa, para não ocasionar lesões proliferativas ou hiperplásicas do endométrio, assim como quadros de hemorragia.6

Os sintomas vasomotores são, em geral, as primeiras alterações que surgem no climatério e também são os que mais conturbam o bem-estar da mulher. Observa-se melhora total ou parcial logo nas primeiras semanas de terapia. Em alguns casos, estes sintomas podem retornar após algum tempo da reposição hormonal.

As alterações neuropsíquicas (depressão, nervosismo e insônia, entre outras) podem iniciar-se no climatério ou acentuar-se quando existe alguma destas alterações de base, havendo, em geral, uma grande regressão destes sintomas com a terapia estrogênica.6

Alterações ginecológicas

Desconforto, peso, ardor e infecções vaginais e/ou sintomas sexuais, como falta de lubrificação, dor ou sangramento durante a relação podem ocorrer devido à atrofia genital, determinando problemas pessoais ou com seu cônjuge.

Estas perturbações costumam atenuar-se ou reverter-se com a terapia hormonal.10

Do mesmo modo, devido à atrofia urogenital, podem ocorrer sintomas como perda de urina durante esforços, disúria, noctúria, urgência miccional, polaciúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto e quadros de infecções urinárias de repetição.11

O prolapso genital (uretrocistocele, retocele e prolapso uterino) também pode acentuar-se após alguns anos de hipoestrogenismo; a reposição hormonal protegeria as pacientes do risco para esta alteração.11 A pele pode tornar-se mais fina e seca. Surgem rugas principalmente devido à diminuição do colágeno, o que ocorre progressivamente, e o estrogênio previne esta perda.12

Doenças cardiovasculares e osteoporose

As mulheres na pós-menopausa podem estar mais sujeitas a doenças cardiovasculares e alterações do metabolismo ósseo. A doença coronariana é uma das principais causas de óbito, principalmente nos países desenvolvidos. Nos Estados Unidos é a mais freqüente, superando as mortes por câncer, acidentes de automóveis e diabetes.13 Vários são os fatores predisponentes para a doença coronariana, assinalando-se, entre eles, o fator genético, o estresse, o sedentarismo, a obesidade, o tabagismo, a hipertensão arterial, as alterações do metabolismo dos lipídeos e glicêmico e o hipoestrogenismo.14

O hipoestrogenismo, que se acentua na pós-menopausa, pode determinar diminuição do fluxo sangüíneo tecidual devido à redução da luz do vaso (pela formação da placa de ateroma) e por alterar a vasoatividade arterial (vasoespasmo), ocasionando diminuição do fluxo sangüíneo.15

Diversos fatores podem contribuir para originar a placa ateromatosa na pós-menopausa, realçando, entre eles, as alterações do metabolismo dos lipídios e das lipoproteínas,5,16,17 do metabolismo dos carboidratos e da insulina,17,18 do sistema hemostático, a obesidade19 e as alterações da pressão arterial,20 sendo que estes fatores podem decorrer ou piorar com o estado de hipoestrogenismo.

No entanto, as modificações no bloqueio dos canais de cálcio,21,22 as alterações dos peptídeos vasoativos,6,16,23 das prostaglandinas24 e do metabolismo do tecido conjuntivo, bem como a perda da ação direta do estrogênio sobre os receptores presentes no endotélio, são os principais responsáveis pelo vasoespasmo arterial.25,26

Como se depreende destes dados, a estrogenioterapia na pós-menopausa tem efeito benéfico, sobretudo por diminuir a prevalência das doenças cardiovasculares. Este benefício ocorre ao se inibir a formação da placa de ateroma pela redução plasmática dos níveis do colesterol total e da fração LDL; aumento do HDL-colesterol; diminuição do acúmulo de LDL-colesterol na parede do vaso; por sua ação antioxidante; pela diminuição do influxo do éster de colesterol na artéria e a sua hidrólise; por inibir a agregação plaquetária; pela diminuição da proliferação celular da musculatura lisa arterial induzida pelas lipoproteínas e diminuição da produção de colágeno e elastina na parede do vaso e, finalmente, pela diminuição da resistência periférica à insulina.5,16

Além deste efeito na patogênese da aterosclerose, haveria maior fluxo sangüíneo nos tecidos decorrentes da vasodilatação arterial, ocasionada pela ação direta do estrogênio no receptor presente no endotélio e na musculatura lisa dos vasos, pela liberação dos peptídeos vasoativos (diminuição dos neurotransmissores e aumento do EDRF) e pelo aumento da relação prostaciclina/tromboxane A2.

Após a menopausa, 30% das mulheres apresentam perda de massa óssea maior do que a fisiológica (cerca de 1% a 2% ao ano, após os 40 anos de idade), determinando osteopenia ou osteoporose, com risco de fraturas. Esta perda óssea ocorre, predominantemente, no osso trabecular (coluna lombar, colo do fêmur e rádio distal). Tal alteração óssea acentua-se nas pacientes de risco, como nas de raça branca, hispânicas e asiáticas, com história familiar, de estatura pequena e magra, dieta pobre em cálcio e vitamina D, hiperprotéica, hábitos (cafeína, álcool, tabagismo e inatividade física), gravidez e lactação.

Com o hipoestrogenismo, há maior taxa de reabsorção óssea através da ação aumentada do osteoclasto. A reposição estrogênica visa prevenir esta perda de massa óssea nas pacientes de risco e nas mulheres que já apresentam perda mais acentuada do conteúdo mineral ósseo. Atua na estabilização da perda ou, em alguns casos, na formação da matriz óssea devido à manutenção da função do osteoblasto e/ou atenuação da atividade do osteoclasto.27

Contra-indicações da TRH

Atualmente há poucas contra-indicações à terapia hormonal na pós-menopausa, já que são muitos os benefícios em relação aos riscos. As contra-indicações podem ser absolutas ou relativas.

Constituem contra-indicações absolutas as pacientes com câncer de mama e do endométrio, as portadoras de meningioma e melanoma; que apresentaram fenômenos tromboembólicos na vigência de contraceptivo hormonal oral ou de hormônios na pós-menopausa; doença hepática ou renal aguda; insuficiência hepática ou renal grave; hipertensão arterial severa e diabete mellitus descompensado.6

Constituem contra-indicações nas pacientes com risco para câncer de mama e de endométrio; doença tromboembólica pregressa; miomas uterinos; endometriose e colelitíase.6

Doenças tromboembólicas

No que se refere à terapia hormonal e risco para doenças tromboembólicas, os dados na literatura são controversos. A incidência de fenômenos tromboembólicos em mulheres na pós-menopausa é de, aproximadamente, 1/10.000 mulheres, sendo que, com o uso da terapia hormonal, esta incidência aumenta para 2/10.000 pacientes. Como se vê, nota-se que existe pouco risco destas doenças em relação aos benefícios alcançados pela reposição hormonal. Deve-se sempre avaliar os fatores de risco para trombose pois, nesta eventualidade, poderia ter maior incidência.28

O estado em que a mulher encontra-se mais predisposta à trombose denomina-se de trombofilia e as causas podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas são as deficiências da antitrombina III; deficiências do sistema proteína C e S; resistência à proteína C ativada por mutação do fator V (de Leiden); disfibrinogenemia e deficiência do plasminogênio. Geralmente as pacientes portadoras destas alterações congênitas apresentam trombose antes dos 45 anos, recorrência de tromboses, trombose em localização não-usual, ocorrência em membros da família ou trombose espontânea.29-31

Observam-se as causas adquiridas em pacientes portadoras de neoplasias; no ciclo gravídico-puerperal; com síndrome nefrótico; no período peri-operatório; com obesidade; longos períodos de repouso no leito; síndrome mieloproliferativa; presença de anticorpos antifosfolípedes; hemaglobinúria paroxística noturna.29-31

Nos casos de pacientes com estado de trombofilia deve-se avaliar os benefícios da terapia para a paciente em especial e, caso seja indicada, devem ser acompanhadas com o maior cuidado possível, observando os sinais clínicos de doenças tromboembólicas e dosando os marcadores do estado pré-trombótico.30

Mioma uterino e endometriose

Os miomas uterinos podem aumentar de tamanho ou determinar quadros de sangramento em pacientes com reposição hormonal, sendo necessário acompanhamento clínico e ultrassonográfico mais freqüentes. Indica-se, nesses casos, a reposição estroprogestativa contínua ou a tibolona.6

A endometriose pélvica pode ser reativada com a reposição estrogênica em pacientes histerectomizadas ou não, sendo indicada também a reposição combinada e contínua ou tibolona.6

Câncer de mama

Em pacientes de risco para o câncer de mama deve-se avaliar o real benefício da terapia hormonal e, caso seja indicada, necessita-se acompanhamento clínico e radiológico rígido. Sabe-se que o estrogênio não induz o aparecimento do tumor, mas pode propiciar a sua proliferação.6 Atualmente, foram desenvolvidas substâncias moduladoras seletivas dos receptores estrogênicos que não têm ação estimuladora nestes receptores na glândula mamária, como, por exemplo, o tamoxifeno e o raloxifeno.

Fonte: www.unifesp.br


2 comentários:

Chica disse...

É um tema pra mim,discutível.Não me adaptei com hormônios de jeito algum...Meu médico mesmo viu que não dava certo comigo.Acho que sou maluca até nisso,rsss!beijos,chica

Glória Müller disse...

Imperdível, Sônia!!! Tenho que voltar com mais calma para poder comentar melhor.

Beijos
Glória

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